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重疾险变成“糊涂险” 做手术未获赔引发关注

2018-11-18    来源: 北京青年报     
自从佛教传入中土之后,人们的思维便突破了现实人生的囿限,有了轮回三生的观念和信仰,于是中国人便开始思考我是谁我从哪里来我到哪里去之类的玄妙问题。

  重疾险在中国已历经23年的持续迭代,随着产品日趋复杂,各种形态的保障混合之后,简单的费率产品形态和费率的对比,并不能有效地帮助到最终的购买决策。曾有知名精算专家公开坦言,国内大病保险捆绑销售、拆分病种等,设计得过于复杂,让人“买得比较糊涂”。对消费者来讲,越复杂的金融产品,想剖析其中的本质就越难。

  中国保险行业协会近日发布的《2018中国商业健康保险发展指数报告》显示,在调查中,认为自身发生重大疾病风险大的受访者中,有82.1%尚未购买商业健康保险;47.8%的受访者认为有必要购买商业健康保险,但其中已购买的比例仅6.7%。

  重疾险,全称重大疾病险,是指由保险公司经办的以特定重大疾病,如恶性肿瘤、心肌梗死、脑溢血等为保险对象,当被保人患有上述疾病时,由保险公司对所花医疗费用给予适当补偿的商业保险行为。但对于消费者应该选择哪种重疾险产品更合适的问题,由于涉及因素多、维度多、条款复杂,精算师都感叹无力全面比较。

  事件

  做手术未获赔让重疾险引发关注

  消费者徐某此前购买国内某知名公司的一款寿险和重疾险套餐。2017年3月,徐某确诊冠心病,医生给出两个选择:冠状动脉支架术或冠状动脉搭桥术。冠状动脉支架术创伤更小,搭桥术则需要开胸治疗,对病人的伤害会更大。徐某选择了冠状动脉支架术,住院花费超过10万元。

  出院后徐某申请理赔,但是遭到了拒绝,理由是冠状动脉介入手术没有达到重疾理赔条件。随后徐某两次申诉,最终依然败诉。法院判决显示,从保险合同重疾条款来看,拒赔重大疾病险是合理的。保险行业协会规定的常见的25种重疾的理赔标准,冠心病就属于第三种情况,理赔条款要求:需要实施开胸才行。

  目前,很多保险公司都有轻症赔偿条款,冠状动脉介入手术属于高发轻症,会给予一定补偿,且部分豁免保费。消费者对选择的产品没有轻症赔偿感到不满。这一事件在经媒体报道后引来了不小的关注,选择哪种重疾险产品“性价比”更高成了不少消费者关心的话题。

  现状

  重疾险复杂到让人“买得糊涂”

  2018年上半年,行业在中国保险行业协会备案产品是5792款,其中健康类保险占了52%。健康险中医疗险占了54.7%,重疾险占28.7%。按照该数据估算,市场上约有860余件重疾险产品。

  重疾险在中国已历经23年的持续迭代,从病种数量、赔付次数,保额豁免,再到轻症、中症等细分概念上都进行了一定的革新和产品比拼。无论是增加疾病的种类、赔付的次数,还是疾病的豁免功能,都在正常的风险定价中已经做了充分的考虑。这意味着,如果产品仅仅通过单纯的比价,并不能对比出“最好”的产品。即便是具备专业能力的精算师也只能比较几款产品,没有能力对市面上近千种重疾险一一比较。

  同时,重疾险目前仍存在产品解析维度的扩展带来决策困扰。由于市场产品竞争日趋激烈,很多保险公司在产品层面大胆创新,但是有些创新并不对保险产品有本质的提升。随着产品日趋复杂,各种形态的保障混合之后,简单的费率产品形态和费率的对比,并不能有效地帮助到最终的购买决策。

  曾有知名精算专家公开坦言,国内大病保险捆绑销售、拆分病种等,设计得过于复杂,让人“买得比较糊涂”。对消费者来讲,越复杂的金融产品,想剖析其中的本质就越难。

  揭秘

  国内的重疾险到底有多“复杂”?

  重疾险比较专业,但有些“复杂”是人为因素故意导致的。国内重疾险到底有多复杂?首先是“组合销售”实为捆绑。例如一家大型寿险公司主推的少儿终身寿险及重疾险产品组合,在宣传时说“在售产品中重疾种类最多、多倍赔付、大病小病不用愁”,实际上主险为终身寿险,重疾险只是附加险。基本保险金额30万元,20年交,每年需交保费近1万元。实际上,终身寿险部分并不能提供重疾保障,只是拉高保单价格。

  其次,重疾病种拆分,保险责任“偷工减料”。例如,市场上热销的“高性价比”重疾险,保100种重疾,50种轻症,额外赔付5次,价格非常亲民,在市场上属中低价格。但细读条款会发现,同种类型疾病轻症或同一原因导致的疾病,做了“N选一”的免责处理。这种做法在市场上很普遍。为了在销售端不被比下去,近年各家保险公司竞相攀比疾病种类;为了拼价格,保险公司便将免责条款设置得很苛刻,对重疾险的保险责任“偷工减料”。

  第三,宣传噱头多,存误导成分。例如,某公司宣传的“共享保额”产品,称寿险保30万、重疾保30万、意外保30万的经典保险组合,给人的印象是整体保额90万元;实际情况是,保障计划中的主险基本保额是30万,罹患重疾后获得的29万保额,二者相减等于1万。也就是说,投保人主险寿险还有效,但保额只剩1万。若患了重疾,之后再身故,最终保险公司只会赔付他29万重疾保险金,加上1万的身故理赔金,一共30万。

  测评

  重疾险整体性价比有走低趋势

  第三方保险网销平台开心保联合保险科技平台唯数(Vsurance)发布《2018年中国健康险产品测评报告》披露,随着产品责任越来越复杂,重疾险整体上性价比有走低的趋势。

  报告分析,虽然从保障范围上看,产品保障功能越来越多,能够满足消费者各式各样的需求,但是很明显,由于保费的增长大于责任的增长,导致产品性价比走低。含生存给付责任的产品,整体性价比不如纯保障型产品。对消费者来讲,越复杂的金融产品,想剖析其中的本质就越难。

  唯数试图引入专业的精算模型对市场上在售的热门健康险通过引入B值方法论(产品测评方式)进行解读,量化指标B值的产生就是将复杂的保险产品价格经过模型测算后用简单的一个数字看性价比。该模型考虑的变量包括病种数量、轻症数量、特殊重疾数量、给付比例,以及所有保障责任(重疾、身故、伤残、轻症、多次给付重疾、多次给付轻症),所有生存给付(教育金、养老金、祝寿金、满期金、生存返还),还包括所有豁免责任(身故豁免、重疾豁免、全残豁免、轻症豁免等)。

  这份报告指出,利用比价模型,截至2018年8月份分析出行业优质的一些产品,为便于对比分析统一以30岁男性作为被保险人,保额统一选择50万,交费20年,保至70岁。其中,一款瑞泰人寿的瑞泰瑞盈重大疾病附加轻症保险,包含重大疾病和轻症重症责任,交费20年,保至70岁,保费4595元,评分97B为被分析产品中最优;被评分为95B的产品有百年人寿的百年康惠保重大疾病保障计划,包含重大疾病和轻症重症责任和保费豁免责任,保费4550元;国华人寿的国华华瑞2号国民定期重大疾病保险,包含身故责任、重大疾病和轻症重症责任和保费豁免责任,保费4965元。

  提示

  消费者该如何选购重疾险

  对于消费者而言,应当如何选购重疾险呢?保险行业协会的报告指出,消费者在选择重疾险产品时,应遵循四步走的原则。

  首先是保额的确定,基于行业统计数据,一般建议重疾保障额度30万元起,50万元为优,预算较多者可以额外考虑收入补偿及术后康复费用。

  其次是产品形态的确定。保险责任对费率影响非常大,以含轻症保障的定期重疾产品为基准,如果剔除轻症责任,费率大约降低25%。同时,增加身故及生存给付责任,视生存给付时间的差异,会增加60%-150%不等的费率。当重疾险将身故赔付保额的责任纳入时,产品成本的增加其实并不很多,但费率增加不少。根据个人情况,首先解决重疾责任的保障,轻症次之,身故责任视预算情况决定,生存返还责任偏储蓄性质,无足够预算不建议考虑。

  再次是保障期限的确定,在合理的预算下,先确保足够的保障额度,然后权衡时间长短。最后是产品细节的确定。

  此外,对消费者还应知晓,消费型重疾险便宜但不返还;储蓄型重疾险兼顾保障与储蓄功能但保费高出一大截。如今,重疾险已成为商业健康险中的主力军,但定期纯重疾险的保费远低于终身重疾险,保费差异甚至高达50%。若加入身故保障(身故赔付基本保额)和生存金给付,产品的保障功能增加的并不多,相反,费率会提升60%-150%。因此,定期纯重疾产品具有相当高的性价比。

  动态

  中保协正摸底重疾险经营情况

  今年9月,中国保险行业协会启动重疾险产品研究工作。为进一步了解和梳理重疾险产品经营情况和存在问题,促进重疾险业务健康发展,中保协拟开展相关调研工作。中保协已向各人身险、财险及再保险公司下发《关于开展行业重大疾病保险产品经营情况调研的通知》。

  调研报告包括以下内容:各险企重疾险业务总体经营及发展情况,包括但不限于近5年来的保费收入、理赔情况、承保人次、主要销售渠道等内容;重疾病种定义方面存在的问题,包括但不限于产品开发、核保理赔、消费者投诉纠纷、法律诉讼等领域;重疾险产品未来发展建议,尤其是重疾病种定义方面,新增病种建议及轻重症规范化等;其他意见建议。

  调研问卷则主要了解各险企重疾险产品、重疾病种及相关投诉纠纷与法律诉讼案件等情况。

  链接

  重疾险在国内发展的四个阶段

  1.1995年至2000年为初期阶段,病种多为10种左右。

  2.2001年至2006年市场快速发展阶段,病种不断增加,各公司释义各异,理赔标准不统一,其间曾短暂出现过分红型重疾险。

  3.2007年至2012年行业规范发展阶段:保监会和中国医师协会联合发布保险公司的重疾险必须包括25种重疾,且有标准化定义,这一规范由一家保险公司被诉事件所引发。这一时期,重疾险出现两种特征:一是保险公司将主附险拆分,附险为提前给付重疾,主险为终身寿或两全,仍以分红型为主流。二是开始出现轻症、重疾多次给付等创新责任,首款优选寿险及重疾险上市。

  4.2013年至今,市场多样化发展阶段,出现了以下几个特征:预定利率市场化,3.5%预定利率重疾险上市,全面替代既往产品;由于费率大幅优化,非分红的传统险形态成为主流;轻症额外给付成为主流责任,轻症豁免责任开始出现;重疾多次给付的产品也开始增多,但尚属探索阶段;病种进一步增加,重轻症合计已突破100种。

责任编辑:陈雨笛
标签: 保障;保险公司;重大疾病;保费;保险;产品形态;金融产品

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